脊液穿刺术后护理个案.docVIP

腰椎穿刺术后头痛患者的个案护理

一、病例介绍

患者，女性，32岁，因“反复头痛伴恶心呕吐1周”入院。患者1周前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以双侧颞部及枕部为主，伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物2-3次/日，无发热、抽搐、意识障碍等。门诊头颅CT未见明显异常，为明确诊断，于入院后第2天在局部麻醉下行腰椎穿刺术。术后患者返回病房，去枕平卧6小时。术后第1天，患者诉头痛明显加重，坐起或站立时加剧，平卧后可缓解，伴头晕、乏力、食欲下降。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。腰椎穿刺部位敷料干燥，无渗血渗液。实验室检查：脑脊液压力180mmH?O（正常范围80-180mmH?O），脑脊液常规、生化检查未见明显异常。诊断为腰椎穿刺术后头痛。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者头痛程度，患者评分为7分（中度疼痛），疼痛性质为搏动性胀痛，与体位变化明显相关。

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内，但患者因疼痛出现心率轻度加快。

神经系统评估：神志清楚，精神状态差，无神经系统阳性体征，提示头痛未导致严重神经功能损害。

穿刺部位评估：穿刺点无红肿、渗液，局部皮肤温度正常，无压痛。

（二）心理社会评估