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护士病史记录模板

一、护士病史记录概述

病史记录是护理工作的重要组成部分，它为患者治疗提供依据，便于医护人员沟通协作，并作为医疗质量控制的重要参考。规范的病史记录应遵循客观、准确、完整、及时的原则，确保记录内容清晰、易懂、无遗漏。

二、病史记录的基本要素

（一）患者基本信息

1.姓名、性别、年龄、出生日期

2.身份证号、住院号、床号

3.联系方式（电话、地址）

4.入院时间、出院时间（如有）

（二）主诉与现病史

1.主诉：简要描述患者最痛苦或最明显的症状，包括起病时间、部位、性质等。

示例：发热伴咳嗽3天。

2.现病史：详细记录患者发病以来的病情变化，包括症状加重或减轻的时间、诱因、伴随症状等。

-起病时间：明确记录首次出现症状的时间。

-病情发展：按时间顺序描述症状的变化。

-伴随症状：记录其他相关症状，如发热、乏力等。

-诊疗经过：记录已进行的检查、治疗及效果。

（三）既往史

1.慢性病史：记录患者既往的慢性疾病，如高血压、糖尿病等，包括确诊时间、治疗情况。

2.手术史：记录手术名称、时间、麻醉方式等。

3.过敏史：记录药物、食物等过敏情况，包括过敏反应及处理措施。

4.接种史：记录疫苗接种情况，如乙肝疫苗、流感疫苗等。

（四）个人史与社会史

1.生活习惯：记录吸烟、饮酒、饮食等习惯。

-吸烟：每日吸烟量、年限。

-饮酒：饮酒种类、频率、量。