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医保办考核办法

第一章总则

第一条考核目的与依据

为进一步深化医疗保障制度改革，加强医疗机构内部医疗保险服务管理，规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，确保医保基金安全平稳运行，提升医保基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》以及国家、省、市关于深化医保支付方式改革（DRG/DIP支付）的相关政策文件精神，结合本院实际情况，特制定本办法。本办法旨在通过建立科学、量化、透明的考核评价体系，强化临床科室及医务人员的医保管理意识，实现“以患者为中心，以质量为核心”的医保管理目标。

第二条考核基本原则

医保办考核工作遵循以下基本原则：

（一）公益性导向原则。坚持医疗服务的公益属性，将合理诊疗、合理收费、合规服务作为考核的核心导向，杜绝过度医疗和逐利行为。

（二）客观公正原则。考核过程以客观数据为依据，以信息系统抓取数据为主，人工抽查为辅，确保考核结果真实、准确、公正，避免人为因素干扰。

（三）激励与约束并重原则。建立奖惩分明的考核机制，将考核结果与科室绩效分配、年度评优评先及医务人员个人晋升直接挂钩，充分调动全员参与医保管理的积极性。

（四）全面覆盖原则。考核范围覆盖所有开展医保服务的临床科室、医技科室及相关职能部门，考核内容涵盖医保基础管理、费用控制、服务质量、政策执行等全方位维度。

（五）持续改进原则。通过定期考核与反馈，发现管理短