安全管理领域的“瑞士奶酪模型”.pptx

从“漏洞对齐”到“多层防护”时间:202x年xx月汇报人：xxx安全管理领域的“瑞士奶酪模型”的护理实践

/CONTENT目录01模型简介护理典型案例02核心防范策略03总结04

模型简介第一部分

模型定义“瑞士奶酪模型”也被称为“累积行为效应”。“瑞士奶酪模型”认为，在一个组织中事故的发生有4个层面(4片奶酪)的因素，包括:每一片奶酪代表一层防御体系，每片奶酪上存在的孔洞代表防御体系中存在漏洞或缺陷，这些孔的位置和大小都在不断变化。当每片奶酪上的孔排列在一条直线上时，就形成了“事故机会弹道”，危险就会穿过所有防御措施上的孔，导致事故发生。组织的影响、不安全的监管