1起术前开包发现精密器械断裂手术室要求赔偿的不良事件典型案例.docx

1起术前开包发现精密器械断裂手术室要求赔偿的不良事件典型案例

一、事件信息

1.医院级别：公立三级甲等

2.事件分级：隐患/未造成伤害的不良事件（Ⅲ级不良事件）。

3.事件分类：器械质量缺陷事件。

4.涉及科室及人员：手术室护士、消毒供应中心回收清洗及包装班组。

5.事件经过：

2025年11月5日，手术室护士在术前开包准备时，胸腔镜手术器械包内一把腔镜无损伤血管钳彻底断裂。护士立即停止使用，启动不良事件上报流程，并将断裂器械退回供应室，初步认为属供应室打包或灭菌等环节处置不当所致，要求赔偿。

二、事件调查与分析

接到反馈后，供应室立即启动调查，通过回溯流程与科学分析，还原事实真相：

1.流程