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中医电子病历基本规范

一、总则

中医电子病历是中医医疗机构在医疗活动过程中，运用信息技术记录患者疾病诊疗全过程的规范化文档，是中医临床实践的重要记录和医疗质量持续改进的基础。为规范中医电子病历的建立、使用、管理和质量控制，保障医疗安全，提高医疗服务质量，传承和发展中医药事业，特制定本规范。

本规范适用于各级各类中医、中西医结合医疗机构（以下统称“医疗机构”）的中医电子病历管理工作。其他开展中医诊疗服务的医疗机构可参照执行。中医电子病历的建立与管理，除应遵守本规范外，还应符合国家有关法律法规、卫生健康行政部门及中医药管理部门的相关规定。

二、基本要求

（一）真实性与完整性

中医电子病历内容应真实、客观、准确、及时、完整地记录患者的病情变化和诊疗经过。记录者必须是执行诊疗行为的医务人员，并对记录内容的真实性负责。电子病历数据应能客观反映中医四诊信息、辨证论治过程、理法方药的运用以及病情转归等核心内容，确保中医特色的体现。

（二）规范性与标准化

中医电子病历的书写应遵循中医药理论体系，使用规范的中医术语。医疗机构应根据本规范及相关标准，结合自身实际，制定中医电子病历书写细则和模板。病历中的中医病名、证型、治法、方药等应符合国家或行业标准。数据元的选取、编码应符合相关国家标准和行业规范，以保证数据的一致性和interoperability。

（三）安全性与保密性

医疗机构应建立健全中医电