2型糖尿病-病历模板.docxVIP

患者基本情况

*姓名：记录患者的姓名。

*性别：男/女。

*年龄：患者年龄。

*民族：患者所属民族。

*婚否：已婚/未婚/离异/丧偶。

*职业：患者当前或既往主要职业。

*籍贯/现住址：记录患者的籍贯及目前居住地址。

*入院日期：本次就诊或入院的具体日期。

*病史陈述者：患者本人/家属（注明关系及可靠程度）。

主诉

患者因何种主要症状（如“发现血糖升高”、“口渴多饮多尿”等）持续多长时间入院/就诊。

*示例：发现血糖升高X年，伴口渴、多饮、多尿X天/月。

现病史

*起病情况与患病时间：详细描述疾病首次发现的时间、具体情境、有无明显诱因。例如，是体检时发现，还是因其他疾病检查时发现，或是因出现典型“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）而就诊。

*主要症状特点：

*血糖升高：首次发现时的血糖值（空腹、餐后或随机），有无动态变化，最高达到多少，有无低血糖发作（如心慌、手抖、出汗、意识改变等）及其诱因、频率、持续时间、缓解方式。

*伴随症状：

*有无口渴、多饮（每日饮水量约多少）、多尿（每日尿量约多少，夜尿次数）。

*有无易饥、多食，或食欲减退。

*有无体重变化（减轻或增加，具体数值及时间跨度）。

*有无乏力、倦怠、精神萎靡。

*有无视力模糊、皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛