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北京市医疗机构手术记录书写指导意见(试行)

一、总则

（一）制定目的与依据

为规范北京市行政区域内医疗机构手术记录书写行为，保障医疗文书真实性、完整性、规范性，维护医患双方合法权益，防范医疗纠纷，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范（2010版）》《电子病历应用管理规范（试行）》《北京市病历管理实施细则》等法律法规及规范性文件，结合本市实际制定本指导意见。

（二）适用范围

本指导意见适用于北京市行政区域内各级各类开展手术操作的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院、门诊部、诊所等；所指手术包括开放性手术、腔镜手术、介入手术、内