高处作业许可证模板范文.docxVIP

许可证编号：`[请填写公司内部规范编号，例如：JGS-YYYYMM-XXX]`

签发日期：`____年__月__日__时__分`

一、作业基本信息

项目

内容

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:-------------------------------------------------------------------

**作业单位**

`[填写作业单位全称]`

**作业负责人**

`[姓名]`**联系电话：**`[填写]`

**作业地点**

`[详细描述作业具体位置，例如：XX装置区X号塔顶部平台、XX厂房3层外墙等]`

**作业内容简述**

`[清晰、简洁描述作业内容，例如：设备检修、平台搭建、管线安装、外墙清洗、灯具更换等]`

**作业人员清单**

`[姓名1]、[姓名2]...(共__人，可附页)`

**作业期限**

自`____年__月__日__时__分`至`____年__月__日__时__分`

**作业分级**

`□`一级（2米≤h＜5米）`□`二级（5米≤h＜15米）`□`三级（15米≤h＜30米）`□`特级（h≥30米）

二、主要风险辨识与控制措施

作业区域存在的主要风险因素：

（根据实际情况勾选或补充，可附详细风险评估报告作为附件）

*`□`高处坠落（未系安全带、平台缺失、护栏损坏、踏空、滑倒等）

*