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腹部CT诊断报告书写标准与模板

前言

腹部CT检查是临床消化、泌尿、肝胆、急诊外科等科室核心的影像学检查手段，凭借扫描范围广、分辨率高、成像速度快、不受肠道气体干扰等优势，广泛应用于腹部脏器炎症、肿瘤、结石、梗阻、出血、外伤、血管病变等各类疾病的筛查、诊断、分型、术前评估及术后随访工作。腹部CT诊断报告是承载影像检查结果、衔接影像诊断与临床诊疗的法定医疗文书，报告书写的规范性、准确性、完整性、逻辑性，直接决定临床诊断精准度、治疗方案制定合理性及患者诊疗安全，是医院医疗质量管控、病历质控评审、医疗纠纷追溯的核心依据。

为全面落实国家医疗质量安全核心制度、《放射诊疗管理规定》《医学影像诊断报告书写规范》等行业标准要求，统一全院腹部CT诊断报告书写尺度、规范书写流程、细化诊断描述标准，杜绝报告内容残缺、术语不规范、描述模糊、诊断偏差、逻辑混乱、模板混用等常见问题，消除不同医师、不同班次、不同场景下的报告书写同质化差异，结合2024至2025年最新放射学分会专家共识及各级医疗机构影像科临床实操经验，特制定本《腹部CT诊断报告书写标准与模板》。

本标准全面覆盖腹部CT平扫、增强扫描、薄层重建、多期增强、急诊扫描、术后复查、肿瘤随访等全部检查场景，细化肝胆胰脾、胃肠道、泌尿系、腹膜后、腹腔、腹壁及腹部大血管等所有腹部结构的书写细则，配套标准化、可直接复制使用的全套报告模板及质控考核表格。全文