白内障超声乳化联合人工晶体植入术同意书.docx

白内障超声乳化联合人工晶体植入术同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________病案号：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________________________

住址：________________________________________________________________

联系家属姓名：__________与患者关系：__________联系电话：________________

术前诊断：_______眼（□左眼□右眼□双眼）年龄相关