病历查阅复印知情同意书.docx

病历查阅复印知情同意书

基础信息登记

1.申请人属性勾选（可多选）：□患者本人□患者法定代理人/监护人□患者委托代理人□死亡患者法定第一顺序继承人□死亡患者第二顺序继承人□死亡患者近亲属□死亡患者继承人/近亲属委托代理人□商业保险/社会保险经办机构□公安机关□人民检察院□人民法院□其他行政/司法机关□其他合法申请主体：__________

2.患者核心身份与就诊信息：

姓名：________________________性别：□男□女□其他年龄：______有效身份证件类型：□居民身份证□港澳台居民居住证□护照□军人证□出生医学证明□其他：__