新涉燃动土作业确认表(1).docxVIP

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城市燃气管道周边建设工程涉动土作业确认表

工程项目名称

88工业区周边道路黑化工程

工程地址

深圳市龙岗区横岗街道

工程类别

道路改造

基础探查

基坑开挖

护坡保护

穿越、顶管

其他

动土工况概述

动土时间

年月日

确认内容

1.是否人工探明地下燃气管道分布情况

是/否

2.是否签署地下燃气管道保护协议

是/否

3.是否对挖掘机等机械操作员、施工员等开展培训，现场相关人员是否熟悉燃气管道走向

是/否

4.是否已通知市燃气集团参加动土活动的旁站或指导

是/否

5.施工现场燃气管道标志标识是否清晰

是/否

6.是否制定燃气管线保护方案

是/否

7.是否存在其他问题：

动土作业确定说明

□经现场确认，建设、施工、监理等单位已严格落实上述要求，且已现场核实，同意动土作业。

□经现场确认，建设、施工、监理等单位对上述要求落实不到位，不同意动土作业。

签字确认

单位名称

区住建部门

街道办事处

市燃气集团

分公司

建设单位：

施工单位：

监理单位：

姓名

职务

电话

日期