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2025年核保理赔流程与技巧手册

第1章核保前置准备与风险识别

1.1客户背景调查与初步筛查

启动尽职调查流程：在正式提交投保申请前，必须通过内部CRM系统调取客户全生命周期档案，重点核查客户年龄、性别、职业、既往病史及既往核保记录，确保数据来源的准确性和时效性。交叉验证身份信息：利用公安联网核查系统、社保缴纳记录及银行流水进行多维度交叉比对，识别是否存在虚假冒名、身份欺诈或信息填报不一致的风险信号。

评估家庭结构影响：详细记录客户配偶、子女及主要赡养人的职业稳定性与既往健康状况，分析家庭整体风险敞口，为后续核保策略提供关键参考依据。梳理既往诊疗轨迹：从病历首页、出院小结到检查报告单，系统梳理客户近三年的就诊记录，重点排查高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢病控制的长期有效性。识别高危职业特征：针对建筑工人、矿工、高空作业人员等特殊职业，提取其作业时长、作业环境（如粉尘、高噪、有毒气体）及防护措施落实情况，评估职业暴露风险。

建立风险预警机制：根据初步筛查结果，自动标记“高风险”、“需进一步调查”或“建议拒保”标签，并《客户背景调查初步报告》，由核保专员进行人工复核与修正。

1.2职业暴露与既往病史评估

职业暴露深度评估：针对化工、冶炼、电力等高危行业，详细记录职业接触史，包括接触介质（如氯气、苯、放射性物质）、接触频率、接触时长及防护措施标准，判断是否符合