白内障手术手术同意书.docx

白内障手术手术同意书

患者基础诊疗信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________床号：__________

身份证号：________________________联系电话：________________________住址：________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：________________________

术前眼科核心检查结果

裸眼视力：右眼__________左眼__________矫正视力：右眼__________