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本合同由以下双方于______年______月______日在中国______省______市签署：

特许人（以下简称“特许人”）：

公司名称：_________________________

注册地址：_________________________

法定代表人：_____________________

联系方式：_________________________

被特许人（以下简称“被特许人”）：

公司名称/个人姓名：_________________________

注册地址/居住地址：_________________________

法定代表人/负责人：_