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胸部CT诊断报告书写规范与示例

胸部CT检查是目前临床诊断胸廓、肺部、纵隔、胸膜、大血管、胸壁等胸部疾病的核心影像学手段，具备分辨率高、成像清晰、病灶检出率高、无重叠遮挡等优势，广泛应用于呼吸系统疾病筛查、肿瘤早期诊断、术前评估、术后随访、急诊胸痛病因排查、健康体检等各类临床场景。胸部CT诊断报告是连接影像检查与临床诊疗的核心医疗文书，是临床医师制定诊疗方案、评估病情进展、判断预后效果的重要依据，报告书写的规范性、准确性、完整性、严谨性直接影响临床诊疗质量，关系到疾病诊断的精准度与患者就医安全。

随着医学影像技术持续更新迭代，低剂量螺旋CT、高分辨率CT、胸部增强CT、CT血管成像等检查技术全面普及，临床对胸部CT报告的精细化、标准化、专业化要求持续提升。当前临床工作中，部分胸部CT报告存在书写格式不统一、影像描述不规范、病灶记录不完整、诊断结论模糊、随访建议不明确、术语使用混乱等问题，极易造成临床解读偏差、漏诊误诊、诊疗方案制定失误等医疗隐患，不利于临床同质化诊疗与医疗质量管控。

为统一全院胸部CT诊断报告书写标准，规范报告结构、专业术语、影像描述、诊断结论与随访建议，规避书写疏漏与诊疗风险，依据国家卫生行业CT检查操作规程、放射诊断报告书写专家共识、胸部影像质控标准，结合各级医院影像科临床实操经验，编制本《胸部CT诊断报告书写规范与示例》。本规范覆盖各类胸部CT检查类型、常见