肠镜检查知情同意书.docx

肠镜检查知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁门诊/住院号：__________

联系电话：__________住址：________________________身份证号：________________________

既往病史勾选：□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□腹部手术史□凝血功能障碍□慢性便秘史□炎症性肠病史□药物过敏史（具体药物：__________）□其他病史：__________

当前用药情况：□抗凝药（华法林/利伐沙班/达比加群等）□抗血小板药（阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛等）□降糖药（胰岛素/二甲