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    甲方（委托人）：________________________

    法定代表人/负责人：____________________

    地址：_________________________________

    联系电话：_____________________________

    统一社会信用代码/身份证号：_____________

    乙方（居间人）：________________________

    法定代表人/负责人：____________________

    地址：_________________________________

    联系电话：_________________

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