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医疗质量常态化督查考核工作细则

第一章总则

为全面深化医药卫生体制改革，进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，持续提升医疗质量，构建长效管理机制，依据国家卫生健康委《医疗质量管理办法》、《三级医院评审标准（2020年版）》及各省、市相关医疗管理法规和政策，结合本院实际情况，特制定本工作细则。本细则旨在通过建立常态化、规范化、精细化的督查考核体系，将医疗质量管理从“终末控制”转向“过程控制”与“源头治理”，实现全流程、全方位、全周期的质量监管，确保医疗核心制度落地生根，促进医院高质量发展。

本细则适用于全院各临床、医技科室及与医疗质量相关的行政职能部门。医疗质量常态化督查考核工作坚持“以人为本、质量第一、安全为先、持续改进”的原则，坚持客观、公平、公正的评价标准，将督查考核结果与科室绩效分配、评优评先、职称晋升及个人年度考核紧密挂钩，形成人人重视质量、人人参与管理的良好氛围。

第二章组织架构与职责

一、医疗质量管理委员会职责

医院成立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗副院长担任副主任委员，医务部、护理部、院感科、质控办、药学部、门诊部及各临床医技科室主任为委员。委员会作为医院医疗质量管理的最高决策机构，负责制定医院医疗质量中长期发展规划、年度工作目标及本细则；负责审议全院性的医疗质量管理方案和重大质量改进措施；定期听取医疗质量常态化督查考核工作汇报，对存在的重大医