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社区高血压慢病随访服务规范(2026版)

第一章总则

随着人口老龄化进程的加速以及生活方式的改变，高血压作为导致心脑血管疾病死亡的主要危险因素，其社区规范化管理已成为基层医疗卫生服务的核心任务。本规范依据国家最新基本公共卫生服务规范及心血管疾病防治指南，结合2026年数字化医疗与精准健康管理的发展趋势制定，旨在通过标准化、同质化的随访服务，提升社区高血压患者的控制率，降低并发症发生率，实现全生命周期的健康管理。

本规范适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院及村卫生室。服务对象辖区内常住居民中，确诊的原发性高血压患者，以及通过筛查发现并确诊的新发患者。对于继发性高血压及伴有严重急性并发症的患者，本规范主要涉及稳定期的转诊后管理配合与随访衔接。

第二章随访方式与频次规范

社区高血压随访应采取多元化服务模式，包括但不限于门诊随访、电话随访、家庭访视、数字化远程随访（如APP填报、可穿戴设备数据同步）以及集体健康讲座后的个体咨询。随访方式的选择应基于患者的病情分层、依从性及个人意愿，确保随访数据的真实性与完整性。

随访频次的确定需严格依据患者的心血管风险分层及血压控制情况，实施分级分类管理。原则上，对于病情稳定、血压控制满意的患者，可适当延长随访间隔；对于血压未达标或不稳定者，应缩短随访间隔，强化干预力度。具体频次要求如下表所示：

风险分层

血压控制情况

随访频次要求

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