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2025年病历书写与档案管理规范

第1章病历书写与档案管理规范

1.1病历书写基本原则与要求

病历书写必须遵循真实性原则，严禁伪造、篡改、隐匿或销毁任何医疗文书，确保医疗行为全程留痕，为后续法律纠纷提供不可辩驳的证据链。病历书写应体现及时性，患者入院后应在24小时内完成首次病程记录，急诊抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，并注记抢救记录字样，确保信息同步。

病历书写需符合逻辑性原则，主诉、现病史、既往史等章节之间必须环环相扣，时间线清晰，因果关系明确，避免出现前后矛盾或逻辑断层。病历书写需体现完整性，所有诊疗环节（检查、治疗、沟通、操作）均需如实记录，不得遗漏关键信息，