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医疗服务合同正式范本2026

甲方（医疗服务提供方）：

名称：__________

地址：__________

法定代表人/负责人：__________

联系电话：__________

医疗机构执业许可证编号：__________

乙方（医疗服务接受方）：

姓名/名称：__________

地址：__________

联系方式：__________

紧急联系人及电话：__________

###一、服务内容与范围

1.诊疗科目：甲方提供的医疗服务科目为__________（需与《医疗机构执业许可证》核准范围一致），包括但不限于__________（如内科、外科等）。

2.服务项目：

（1）基础诊疗：病史采集、体格检查、初步诊断、治疗方案制定（药物治疗、物理治疗等）；

（2）检查检验：__________（如血常规、影像学检查等），符合《临床检验操作规程》；

（3）特殊治疗：__________（如手术、化疗等），需单独列明项目名称、操作目的、预期效果及潜在风险；

（4）后续服务：__________（如术后随访、康复指导、慢性病管理等），服务频率为__________（如每1-3个月），方式为__________（门诊随访/电话随访/线上问诊）。

3.医疗规范：甲方遵循国家《诊疗规范》《临床路径》等规定