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消化道出血患者护理查房

一、病例详细汇报

1.一般资料

患者，男性，58岁，因“突发黑便3天，伴呕血4小时”急诊入院。患者既往有乙型病毒性肝炎病史20年，肝硬化失代偿期病史5年，曾发生过食管胃底静脉曲张破裂出血。入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷。

2.现病史

患者3天前无明显诱因出现排黑便，成形，量约200g/次，每日1次，未予重视。4小时前患者突感恶心，随即呕吐鲜红色血液约600ml，内含血凝块，伴头晕、心悸、出冷汗，无晕厥、无腹痛、无发热。为进一步诊治，遂来我院急诊。急诊查血常规示血红蛋白85g/L，红细胞压积28%。予建立静脉通道、补液扩容、奥美拉唑抑酸等处理后，以“上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？消化性溃疡？”收住入院。

3.既往史及个人史

既往确诊“肝硬化失代偿期”，长期服用“恩替卡韦”抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认药物、食物过敏史。吸烟史30年，每日10支，已戒烟5年；偶有饮酒史。

4.体格检查

入院时T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，重度贫血貌，皮肤粘膜苍白，未见出血点，可见肝掌及蜘蛛痣。巩膜轻度黄染。腹壁静脉显露，腹部膨隆，软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm可及，质韧，移动性浊音阳性。肠鸣音活跃，约8-10次/分。

5.辅助检查