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校园一卡通申请表

申请表编号：

申请日期：年月日

申请人基本信息

姓名：性别：学号/工号：

所在院系/部门：联系电话：

身份证件号码：

申请类型：□新办□挂失补办□损坏换卡□销户□其他

申请事由说明：

申请人承诺

本人郑重承诺，此次申请提交的所有信息均真实有效，领取校园一卡通后，严格遵守学校校园一卡通管理的各项规章制度，妥善保管卡片，不转借、出租、出售给他人使用，若因本人信息填报不实、卡片保管不善、违规转借使用产生的全部经济损失、管理责任及法律责任均由本人自行承担。本人已充分知晓校园一卡通的使用范围、挂失流程、补办费用、销户规则等全部管理要求，自愿服从学校一卡通管理部门的统一管理。

申请人签字确认：

所在院系/部门审核意见

经办人签字：部门盖章：

日期：年月日

学校一卡通管理部门审核意见

经办人签字：部门盖章：

日期：年月