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实验室使用申请表

申请编号：申请日期：年月日

申请人姓名：所属单位/部门：

职务/职称：联系电话：

电子邮箱：

实验项目名称：项目编号（如有）：

项目来源：项目负责人：

项目负责人联系电话：

申请使用实验室名称/编号：

申请使用时段：自年月日时至年月日时累计预计使用时长：小时

实验内容概述：

实验涉及特殊物品及设备说明：如涉及易燃易爆、有毒有害、放射性、生物安全等危险物品，或需操作特种设备，请详细列明物品名称、数量、防护措施及操作资质：

是否需要实验室管理员提供协助：□是□否需协助具体内容：

申请人承诺：本人确认本次填报内容全部真实有效，实验开展前已充分知悉实验室全部管理规定及安全操作规范，实验过程中严格遵守相关制度要求，落实各项安全