手术委托书妈妈模板(3篇).docxVIP

第1篇

您好！

我是患者XX（患者姓名）的母亲，现因患者身体出现严重状况，急需进行手术治疗。在此，我代表患者及其家属，正式委托贵医院的外科专家为我儿子/女儿（患者姓名）进行手术。以下是我方对手术委托的具体内容：

一、患者基本信息

姓名：XX（患者姓名）

性别：男/女

年龄：XX岁

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系方式：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

二、患者病情简介

患者XX（患者姓名）因（简要描述患者发病原因、症状等）于（日期）就诊于XX医院（就诊医院名称），经医生诊断，需进行（手术名称）手术。现将患者病情简要描述如下：

1.病史：患者于（时间）出现（症状描述），后逐渐加重，严重影响日常生活。

2.诊断：经XX医院（就诊医院名称）诊断，患者患有（疾病名称），需进行（手术名称）手术。

3.术前检查：患者已进行相关术前检查，检查结果如下：（列出检查结果）

三、手术委托事项

1.委托对象：我方委托贵医院外科XX医生（医生姓名）为我儿子/女儿（患者姓名）进行手术。

2.手术方案：根据患者病情，经医生评估，决定采用（手术名称）手术方案。

3.手术时间：请贵医院尽量安排在（日期）进行手术，如遇特殊情况，请提前与我方沟通。

4.手术费用：我方已预交手术费用人民币（金额）元，如有超出部分，请及时与我方联系。

5.手术风险告知：我方已充分了解手术风险，并愿