病人报销委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

【委托人信息】

委托人姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

【受托人信息】

受托人姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

【委托事项】

鉴于委托人因疾病需要住院治疗，现将以下医疗费用报销事宜委托给受托人办理，特此委托。

一、委托事项具体内容：

1.委托受托人代表委托人向相关医疗机构申请医疗费用报销；

2.委托受托人代表委托人向医疗保险机构申请医疗保险待遇；

3.委托受托人代表委托人处理与医疗费用报销相关的所有事宜；

4.委托受托人代表委托人接收与医疗费用报销相关的所有文件、通知及款项。

二、委托期限：

本委托书自签署之日起生效，有效期为____年，委托人有权随时撤销本委托书。

三、委托权限：

1.受托人有权以委托人名义签署与医疗费用报销相关的所有文件；

2.受托人有权以委托人名义向医疗机构、医疗保险机构提出医疗费用报销申请；

3.受托人有权以委托人名义接收与医疗费用报销相关的所有文件、通知及款项；

4.受托人有权在必要时代表委托人与医疗机构、医疗保险机构进行协商。

四、委托责任：

1.受托人应严格按照委托人的意愿办理委托事项，不得