知识产权转让（实施许可）申请表.docxVIP

建筑大学

知识产权转让（实施许可）申请表

成果名称

所属二级单位

成果编号

（如专利号）

成果利权人

全体成果完成人

成果申请日期

成果授权日期

成果负责人

成果负责人联系电话

成果受让方

受让方联系人

交易价格

人民币（大写）万元

受让方联系电话

交易方式

□转让（专利权、申请权）□实施许可（独占、排他、普通）

□技术秘密□计算机软件版权□著作版权□其他：

交易方式和价格确定的简要说明

本人承诺，该交易无损害学校利益，不涉及知识产权纠纷。

是否涉及关联交易：否□是□说明：_________________

成果全体完成人（签名）：

年月日

二级单位审核意见

主管领导（签名）： 单位盖章

年月日

科技处审批意见

主管领导（签名）： 单位盖章

年月日

备注