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2025年保险核保与风险评估手册

第1章核保政策体系与准入标准

1.1核心承保原则与风险分级

核保工作的首要原则是“风险匹配”与“保障对价”，即确保被保险人的健康状况、年龄及职业背景与所投保产品的风险等级相匹配，严禁通过夸大病情或隐瞒病史来获取超额保障。风险分级采用A/B/C/D四级模型，其中A级代表低风险，C级代表高风险，D级代表不可保或需除外责任承保；在A级中，A1为普通健康，A2为轻度既往症，A3为中度既往症，A4为重度既往症，D级为严重疾病或无法确定健康状况者。

建立动态风险评分卡（RiskScoringCard），将投保人的年龄、性别、身高、体重、吸烟史、饮酒史及既往病史量化为具体分值，分值直接决定承保决定及免赔额设定。对于2025年新规，引入“健康告知自动化评分”，系统自动计算投保人在填写健康问卷时漏填项的扣分权重，确保任何隐瞒行为在系统端即触发拒保预警。实施“先核保、后签约”的强制流程，未经通过核保系统审核的投保单，前端展业系统直接拦截并推送至人工核保队列，禁止销售人员私自承诺免赔率。

定期复盘核保案例库，针对D级案件进行深度归因分析，将拒保原因分类为“绝对拒保”、“除外承保”或“需补充资料”，以此优化后续核保策略的精准度。

1.2健康告知标准化执行指南

健康告知采用“三段式”标准化模板，涵盖“一般情况”、