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2025年保险理赔与核保工作手册

第1章

1.12025年保险核保政策与合规指引

2025年保险核保工作手册确立了以“精准风控”为核心的三大核心原则，即通过大数据征信模型对投保人的健康风险进行实时画像，利用算法自动识别异常投保信号，并严格执行“先核后保”的强制性合规流程，确保每一笔保单的承保质量达到行业最高标准。针对2025年监管要求的“反欺诈”专项行动，手册明确规定了500项高频欺诈行为识别清单，要求核保人员在录入系统时必须身份证正反面高清照片及人脸识别视频，系统自动比对历史理赔记录，对同一身份证号码重复投保或短期内频繁变更投保人行为触发二次人工复核机制。

在健康告知环节，手册引入了“标准化健康告知问卷”与“动态风险评估模型”相结合的新模式，将传统的文字问答转化为基于用户年龄、职业、既往病史的标准化评分卡，并设定了明确的告知期限红线，严禁用户以“无法回答”为由无限期拖延，导致核保周期超过90天的保单一律退回重核。针对新型互联网保险产品，手册细化了“智能核保”的适用边界，规定对于涉及基因检测、精神疾病、性功能等高风险项目的，必须强制要求用户签署专项免责条款并三甲医院出具的医学证明，否则系统自动拦截承保，杜绝“带病投保”现象。合规指引中特别强调了“反洗钱”与“反恐怖融资”的联动机制，要求核保人员在处理高风险客户时，必须执行“三查”制度（了解你的客户