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灾难性医疗支出患者医疗救助知情同意书

为切实减轻因罹患重大疾病、罕见病或突发重症导致灾难性医疗支出的患者家庭经济负担，帮助患者获得及时有效的医疗救治，根据国家及地方医疗保障、民政救助相关政策规定，结合本区域医疗救助工作实际，制定本医疗救助知情同意书（以下简称“本协议”）。本协议由申请人（含患者本人或其法定监护人/委托代理人，以下统称“乙方”）与医疗救助管理部门（以下简称“甲方”）共同签署，双方需严格遵守协议约定的权利义务。

一、定义与适用范围

本协议所称“灾难性医疗支出患者”，指因治疗疾病产生的个人自付医疗费用（含基本医疗保险、大病保险、商业保险等报销后需个人承担的费用，下同）超过家庭年度