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手术器械遗留病人体内不良事件分析会

会议基本信息

会议名称：手术器械遗留病人体内不良事件专题分析会

会议时间：XXXX年X月X日下午X点

会议地点：医院行政楼第三会议室

参会人员：医务部、质控部、手术室、麻醉科、相关临床科室负责人及骨干医师、护理部、院感科代表

主持人：医务部王主任

记录人：李干事

一、事件回顾与概述

会议伊始，由质控部张主任对近期发生的一起手术器械遗留病人体内不良事件进行了详细通报。事件发生于X月X日，某科室在为一名患者实施腹部手术后，患者于术后X天出现持续性腹痛、发热等症状，经影像学检查发现腹腔内有异物残留，后经二次手术取出，确认为一枚某型号手术钳。所幸发现及时，未造成严重不可逆后果，但已对患者造成了不必要的痛苦和经济损失，也对医院的声誉带来了负面影响。

张主任强调，此类事件性质严重，严重违反了医疗核心制度和手术安全规范，必须引起全院高度警惕。

二、事件原因深度剖析

与会人员围绕事件发生的各个环节进行了深入讨论和反思，从直接原因和根本原因两个层面进行了剖析：

（一）直接原因

1.手术器械清点制度执行不到位：术前、术中、术后的器械清点流程未能严格遵守，未能做到双人核对、逐项清点、准确记录。可能存在清点时流于形式、漏点、错点或记录不及时、不准确等问题。

2.术中器械管理混乱：手术过程中，器械传递、使用、暂存缺乏有序管理，