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2026年医疗费用分担条款合同合同.docx

2026年医疗费用分担条款合同合同

合同编号：_______

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者/患者家属）：____________________

一、合同期限

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年，自2026年1月1日起至2026年12月31日止。

2.本合同期满后，如双方无异议，可自动续签一年。

二、医疗费用分担原则

1.乙方在甲方接受医疗服务过程中产生的医疗费用，按照以下原则分担：

（1）乙方应按照国家、地方及甲方的收费标准支付医疗费用。

（2）乙方应按照医疗保险政策及个人账户余额支付应承担的费用。

（3）乙方应承担自费药品、检查、治疗等项目费用。

2.甲方在为乙方提供医疗服务过程中，应确保医疗费用的合理性和透明度。

三、费用支付方式

1.乙方应按照以下方式支付医疗费用：

（1）现金支付：乙方在就诊时，应向甲方支付现金费用。

（2）医保结算：乙方应按照医保政策，将符合医保报销范围的费用通过医保结算。

（3）个人账户支付：乙方应使用个人账户余额支付应承担的费用。

2.甲方应在乙方支付医疗费用后，向乙方出具相应的收费凭证。

四、违约责任

1.甲方违约责任：

（1）若甲方提供虚假医疗信息或未按照国家、地方及甲方的收费标准收费，乙方有权要求甲方退还多收费用。