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1批次未灭菌物品误发至手术室的不良事件改进分析汇报PPT.pptx

1批次未灭菌物品误发至手术室的不良事件改进分析汇报PPT.pptx

    堵流程之漏守生命之门

    一未灭菌物品误发至手术室不良事件改进分析汇报;;

    ((01))

    基本信息;

    事件描述：2023年10月11日晨7:30夜班人员不慎将一批次未灭菌

    的超声刀线传至手术室，器械室人员在接收时发现并传回。;

    2事件评估

    影响手术进程，存在延迟手术的风险

    B存在手术部位感染及手术失败的风险

    C延长病情，可能增加患者经济负担

    影响科室满意度，增加运营成本;I级(警告事件)因违规操作、消毒灭菌不合格、发生职业暴露等导致医院感染暴发、人员死亡或造;

    组别B;

    发放时应确认无菌物品的有效性和包装完好性

    —WS310-2016

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