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个人健康状况告知书

致：[相关单位/个人名称]

本人[您的姓名]，性别[男/女]，出生日期[年月日]，联系电话[您的电话号码]，现就本人当前及既往健康状况作如下郑重告知：

一、健康状况声明与告知

本人充分理解，如实告知健康状况是维护相关方（包括但不限于本人、所涉及单位或个人）合法权益的基础。在此，本人承诺以下所提供的信息均真实、准确、完整，无任何隐瞒或虚构。如因本人提供信息不实或隐瞒导致任何后果，本人愿意承担相应责任。

（一）当前主要健康状况

*[]良好：无明显不适，日常活动及工作学习不受影响。

*[]一般：偶有轻微不适，但不影响主要生活及工作学习。具体表现为：_________________________

*[]较差：存在持续或反复的健康问题，对部分生活或工作学习有一定影响。具体表现为：_________________________

（二）既往重大疾病史

（包括但不限于以下类别，请如实勾选并填写，如无则勾选“无”）

*[]无

*[]心脑血管疾病（如：心肌梗死、脑梗塞、脑出血、高血压病（中重度）等）：_________________________（请注明疾病名称、诊断时间、目前状况：如治愈、稳定、治疗中）

*[]肿瘤（如：良/恶性肿瘤、白血病等）：_______________________