输血类事件：少抽血标本拿错检验单致患者投诉.docxVIP

【事件经过】

患者陈某，男，62岁；

因“头晕、面色苍白、乏力”到门诊就诊。

医师考虑患者有贫血，开了血常规、血型、血沉、肝功能检查，患者到门诊抽血室抽血，抽完血后护士按常规嘱患者把血标本送到检验科，患者到检验科后准备将血标本交给检验人员时，患者发现检验单上名字错误，就询问检验人员，检验人员发现检验单上名字与血标本名字不相符，且少了一支血标本。

让患者返回门诊抽血室找护士，护士核查后发现错将另一位患者的检验单给了陈某，以为血常规与血沉可以用同一管血检验，所以少抽了一支血标本。

护士与检验科沟通后，为陈某补抽了一次血标本，让患者再送至检验科。事后，患者投诉。

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【事件分类】

事件类别：可预防性临床护理不良事件。

可预防性临床护理不良事件是指：只要按照现有医疗和护理的专业知识和临床实务标准，正确执行相应的医疗和护理过程就可以避免发生相应的患者损伤，却仍然因为临床护理失误而造成的临床护理不良事件。

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【事件分析】

1．直接原因是送检环节出错。

护士拿错患者的检验单，不但让贫血、体弱的患者来回折腾，而且还增加了患者的痛苦，导致患者投诉。

2．静脉抽血操作流程落实不到位。

为患者抽完血后，未认真核对检验单与血标本上患者的姓名是否相符，就让患者将检验单与血标本送走。

3．门诊血样送检管理流程制定不规范或执行力不足。

根据事件中护士抽完血后让患者自己将血标本送检的经过，可以看出该院对血样送检