输血类事件：输入变质血液发生急性溶血反应而死亡.docxVIP

事件经过】

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患者肖某，女，25岁，因产后大出血入院，查Hb65g/L，医嘱予急配输血2000ml，孔护士取回血后，与沈护士一起到患者床边双人核对后快速输上第一袋血（200ml），100～120滴/分。

考虑到患者出血量大、末梢循环差、输血量大、天气冷，孔护士就将其他未输的血袋放至水盆内用电炉加热后再输注，因电炉无法恒温，致水温过热。

由于输注速度快，续接其他血袋时，孔护士就未再找其他护士再核对，孔护士自己也未发现血袋的异常。

4小时后，患者出现高热、寒战，主诉四肢麻木、腰背酸痛，排酱油样尿，考虑患者出现了急性溶血反应，查患者已输了1500ml血液。

予立即停止输血，更换一次性输血器并换上生理盐水，立即通知医师和护士长，给予相应的抢救处理，最终抢救无效，患者死亡。?

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【事件分类】

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事件类别：可预防性临床护理不良事件。?

可预防性临床护理不良事件，称为“患者安全事故”。

患者安全事故是指，任何因由临床失误导致一名或多名患者损伤的非预谋或非预期临床护理事故，包括原因、事件、损伤和损害等基本要素。

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【事件分析】

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1．直接原因是不安全的操作行为。护士用电炉加热血袋致使血液变质，给患者输入变质的血液导致患者出现急性溶血反应而死亡。?

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2．科室制定的温血操作流程不规范或执行不力。用水盆电炉加热温血，温血的设备不符合要求，温血的温度难以控制；除第一袋血外其他未输的血袋都同