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校园欺凌事件报告记录表(范文)

事件基本信息

1.事件编号：XX市实验中学2024-QL-003

2.发生时间：2024年10月15日12时35分-12时45分

3.发生地点：初二（3）班教室后侧储物间（原监控覆盖边缘区域）

4.事件类型：肢体欺凌+语言欺凌+网络欺凌

5.上报时间：2024年10月16日8时50分

6.上报人：初二（3）班班主任刘芳

7.记录人：学校德育处干事张伟

8.事件状态：已完成初步处理，进入后续干预与跟踪阶段

当事人及相关方信息

（一）受害者信息

?姓名：李明（化名）

?性别：男

?年龄：14岁

?所在班级：初二（3）班

?学籍号：S2022030114

?家庭住址：XX市XX区XX街道XX社区XX出租屋

?监护人：李建国（父亲，务工于XX市XX汽车配件厂，联系电话：13XXXXXXXXX）、王秀兰（母亲，务工于XX市XX连锁超市，联系电话：13XXXXXXXXX）、张桂英（奶奶，实际照料人，联系电话：15XXXXXXXXX）

?身体状况：经校医初步检查，左侧上臂软组织挫伤，头部右侧轻微擦伤，无骨折、内出血症状；2024年10月17日经XX区人民医院诊断，确认为轻微伤，建议休息3天、定期复查

?心理状态：2024年10月16日经学校心理中心测评，抑郁自评量表（SDS）得分58分（中度抑郁倾向），焦虑自评量表（SAS）得