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医院感染管理质量持续改进记录表(二)

项目基本信息

内容详情

项目编号

YG-GZ-2024-002

项目名称

2024年第二季度医院感染管理质量持续改进

牵头部门

医院感染管理科

协同部门

医务科、护理部、设备科、后勤保障部、各临床医技科室

项目周期

2024年7月1日-2024年9月30日

项目负责人

XXX（院感科主任）

联系电话

XXXXXXXX

上轮改进项目编号

YG-GZ-2024-001

序号

上轮发现问题描述

上轮制定整改措施

验证方式

验证结果

是否闭环

未闭环原因说明

1

2024年第一季度重症医学科中心导管相关血流感染（CLABSI）发生率为2.1‰，高于国家质控阈值1.5‰，导管置入无菌操作执行率仅为82%，每日拔管评估记录完整率为78%

1.优化中心导管置入标准化流程，组织全体ICU医护人员开展专项操作培训及考核，要求考核合格率达100%；2.落实每日晨会后集体评估患者拔管指征，护理记录中明确标注评估结果，无拔管指征需说明原因；3.增加手卫生督查频次，每日安排院感监督员现场核查手卫生执行情况，督查结果与个人绩效挂钩

1.调取2024年4-5月ICU院感实时监测数据；2.现场暗查20人次中心导管维护、置入操作规范执行情况；3.抽查100份ICU住院患者护理记录

2024年4月、5月CLABSI发生率分别为0.9‰、0.8‰，连续2个月低于国家质控