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高风险诊疗技术授权申请表(2篇）

第一篇

申请人XXX，现为XX医院心血管内科副主任医师，申请经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的高风险诊疗技术授权，具体内容如下：

一、申请人资质与培训背景

1.教育经历：XXX年毕业于XX医科大学临床医学专业，获学士学位；XXX年获XX大学心血管内科硕士学位；XXX年赴美国MayoClinic心血管中心进修TAVR技术，为期6个月，系统学习术前评估、手术操作及并发症处理。

2.执业资格：持有中华人民共和国医师资格证书（证书编号XXX）、医师执业证书（执业范围：心血管内科，证书编号XXX），20XX年评定为副主任医师，具备心血管介入手术资质（证书编号XXX