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脑梗死护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：XXX

性别：男/女

年龄：XX岁

住院号：XXXXXX

诊断：脑梗死（右侧基底节区）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病

入院时间：202X年X月X日

查房时间：202X年X月X日10:00

查房地点：神经内科病房

主持人：张护士长

参加人员：李护士、王护士、赵护士、孙实习护士

二、病情汇报

1.现病史

患者于入院前6小时突发左侧肢体无力，伴言语不清，无头痛、呕吐、意识障碍。急诊头颅CT示右侧基底节区低密度影，诊断为脑梗死，收入院。入院时左侧肢体肌力2级，NIHSS评分8分。给予溶栓治疗后症状有所改善，目前左侧肢体肌力恢复至3级，言语较前清晰。

2.既往史

高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史5年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）；无药物过敏史。

3.辅助检查

头颅MRI：右侧基底节区急性脑梗死

血常规：白细胞6.5×10?/L，血红蛋白130g/L

凝血功能：PT12.5s，INR1.05

血糖：空腹7.8mmol/L，餐后2小时11.2mmol/L

血脂：总胆固醇5.8mmol/L，LDL-C3.2mmol/L

4.目前治疗

药物治疗：阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd（双抗）、阿托伐他汀20mgqn、依达拉奉30mgbi