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医院病历管理与诊疗规范手册（执行版）

第1章总则与职责界定

1.1医院病历管理法律法规依据

依据《中华人民共和国医师法》及《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，医院必须将病历管理作为医疗核心制度中的首要制度，确保诊疗行为合法合规。严格执行《病历书写基本规范》（2022年版），所有病历文书（包括门诊、住院、急诊、手术及死亡病历）必须真实、准确、完整、及时，严禁任何形式的篡改、补记或隐匿。

遵循《医疗质量管理办法》中关于病历归档时限的规定，住院病历必须在患者出院或死亡后7个工作日内完成归档，急诊病历需在抢救结束后6小时内据实补记并归档。必须落实《电子病历应用管理规范（试行）》，确保电子病历数据与纸质病历双轨并行，电子数据作为主要依据，纸质病历作为历史凭证，不得以电子数据替代纸质记录。依据《医疗事故处理条例》，病历内容必须客观反映诊疗过程，禁止为规避医疗责任而进行虚假注记或伪造病历，违者将按《医务人员违法违纪行为处分条例》严肃追责。

所有病历管理活动需符合《数据安全法》及《个人信息保护法》，病历中的患者身份信息、诊疗数据等属于敏感个人信息，必须严格脱敏处理并加密存储。

1.2医院病历管理组织架构与职责分工

医院成立由院长任组长的病历管理委员会，下设病历质量管理委员会，负责制定全院病历管理制度、年度目标及重大疑难病历的审核标准。医务科是病历管理的归