5.原地面标高复核记录 2023.7.xlsVIP

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工程报验申请表

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市政基础设施工程

标高报验申请表

市政监-30-

单位（子单位）工程名称

原深茂水泥厂采空区环境整治工程

报验事项

原地面标高

致：

深圳市大兴工程管理有限公司

（项目监理机构）

我单位已完成了

原地面标高复核

工作，经自检合

格，现将有关资料附上，请予以审查和复核。

附件：

1、原地面标高复核记录

项目经理部（项目章）

项目经理：

日期：

年月日

审查意见：

项目监理机构（项目章）

总/专业监理工程师：

原地面标高复核记录

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工程名称

单位工程名称

园建工程

施工单位

深圳建安置业工程有限公司

桩号

设计原地面高程(m)

实测原地面高程(m）

实测偏差(m)（实测原地面高程-设计原地面高程）

备注

区域1测点01

区域1测点02

区域1测点03

区域1测点04

区域1测点05

区域1测点06

区域1测点07

区域1测点08

区域1测点09

区域1测点10

区域1测点11

区域1测点12

区域1测点13

区域1测点14

区域1测点15

区域1测点16

区域1测点17

区域1测点18

区域1测点19

区域1测点20

测量：项目技术负责人：日期：年月日

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