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2025年社区医疗服务与健康管理手册

第1章

1.1电子健康档案的建立与维护

建立电子健康档案需依据《电子病历应用管理规范（试行）》及当地卫健委要求，由社区家庭医生团队在居民首次就诊或签约时启动，系统需自动抓取居民身份证号、户籍地址、联系方式及家庭成员信息，并唯一的电子档案编号，确保档案在全区范围内唯一且不可篡改。档案建立后，必须立即将居民既往病史、疫苗接种记录、过敏史及既往检查报告（如血常规、心电图、CT影像等）至区域健康云平台，系统需对数据进行自动校验，确保数据完整性、一致性与格式合规，防止因录入错误导致医疗决策风险。

档案维护过程中，系统需支持居民通过手机APP或小程序实时查看个人健康摘要，包括近期用药清单、慢病控制指标（如血糖、血压数值）及用药依从性评分，居民可随时新的检查报告或门诊记录，实现“无感更新”。针对电子健康档案的定期维护，要求每季度至少进行一次数据清洗，剔除重复录入的信息、修正时间戳逻辑错误，并更新居民健康画像中的风险等级，确保档案数据始终反映最新的医疗事实，避免信息滞后。在档案维护时，系统需自动触发隐私保护机制，对居民敏感信息（如身份证号、家庭住址）进行脱敏处理，仅允许授权人员查看脱敏后的关键信息，所有操作日志需实时记录用户身份、时间及操作内容，形成不可篡改的审计trail。

维护完成后，系统需档案质量评估报告，对比建立前后的数据差异率，若发现关