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2023版NHC社区慢性病管理指南解读

目录

02

重点管理策略

01

指南概述

03

核心实施流程

04

关键技术支撑

05

质量控制体系

06

未来工作展望

指南概述

01

修订背景与意义

疾病负担加重

慢性非传染性疾病已成为我国居民健康主要威胁，其导致的死亡占比和医疗费用支出持续攀升，亟需更新管理策略应对这一公共卫生挑战。

传统慢病管理存在基层能力不足、资源分配不均等问题，新指南旨在推动从碎片化服务向全流程健康管理转变。

响应健康中国2030战略要求，强化基层医疗机构在慢病防控中的核心作用，实现防治结合的服务体系重构。

管理模式转型

政策导向调整

核心目标与原则

全流程管理

建立覆盖预防、筛查、诊断、治疗、随访、康复的连续性服务模式，打破既往各环节割裂的状态。

基层能力提升

通过标准化建设指引，规范乡镇卫生院和社区卫生服务中心的慢性病健康管理中心建设标准与服务流程。

资源整合优化

强调紧密型医联体协作机制，推动三级医院与基层机构形成分级诊疗、双向转诊的有机整体。

中西医并重

将中医药服务纳入慢性病一体化门诊建设标准，发挥中医在健康干预和慢病调理中的独特优势。

适用对象与范围

服务机构定位

主要适用于开展基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院及其下设服务站。

重点管理策略

02

根据患者病情严重程度、并发症风险及治疗依从性，将慢性病患者分为高危（红