中医内科内诊病历书写范文.docxVIP

中医内科内诊病历书写范文

姓名：张某

性别：女

年龄：46岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：公司财务主管

出生地：北京市

住址：北京市朝阳区某小区

入院时间：2023年10月24日10:00

记录时间：2023年10月24日11:30

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉：

反复胃脘部胀满疼痛3年，加重伴反酸1周。

现病史：

患者于3年前因长期工作压力大、饮食不规律（经常加班至深夜，常食快餐及生冷饮品），开始出现胃脘部胀满不适，隐痛阵作。疼痛无明显节律性，与进食无明显相关性，但空腹时症状略重。初起症状较轻，未予系统重视，仅自服“健胃消食片”等中成药，症状可暂时缓解。

3年来，上述症状反复发作，每因情志不畅（如工作紧张、焦虑、生气）或受凉后加重。曾于2021年5月在某医院行胃镜检查，提示“慢性浅表性胃炎伴糜烂”，予口服奥美拉唑、铝碳酸镁等西药治疗，症状好转后停药。

1周前，患者因季度财务决算，连续熬夜5日，且遭遇家庭琐事争吵，情绪波动较大。随后胃脘部胀满疼痛症状明显加重，痛势连及两胁，胸闷不舒，伴见反酸、烧心，口干口苦，食欲不振，食后腹胀更甚，恶心欲呕，大便稀溏，每日2-3次，小便色黄。遂自行服用“雷贝拉唑”及“气滞胃痛颗粒”3天，症状未见明显缓解，反觉乏力加重。为求进一步系统中医诊疗，今日来我院门诊就诊。

门诊查血常规示：白细胞计数及分类正常；尿常规正常。为求系统治疗