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脑膜瘤术后伴发精神障碍患者个案护理查房.docx

脑膜瘤术后伴发精神障碍患者个案护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：患者女性，58岁，因“头痛伴右侧肢体乏力2月”入院。既往体健，否认精神疾病史及家族史。

现病史：患者2月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴右侧肢体乏力，行走不稳。头颅MRI检查提示左侧额部脑膜瘤（约4×3×3cm），遂于2024年3月15日在全麻下行“左侧额部脑膜瘤切除术”。术后第3天患者出现精神异常，表现为烦躁不安、胡言乱语、定向力障碍，夜间尤为明显，伴睡眠倒错。

术后检查：头颅CT示术区少量渗血，无明显脑水肿；血常规、电解质、肝肾功能均正常；精神科会诊诊断为“器质性精神障碍（脑膜瘤术后）”。

二、护理评估

1.生理评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。

神经系统：意识模糊，定向力障碍（时间、地点定向不能），右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，病理征未引出。

睡眠情况：夜间兴奋、躁动，睡眠时长不足3小时，白天嗜睡。

2.心理社会评估

情绪状态：焦虑、烦躁，易激惹，对治疗护理不配合。

认知功能：注意力不集中，记忆力下降，无法完成简单指令。

家庭支持：家属对患者病情变化感到焦虑，缺乏相关护理知识。

3.风险评估

跌倒/坠床风险：因烦躁、定向力障碍，评分8分（高风险）。