两癌救助申报表.docVIP

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附件1

2024年度中央专项彩票公益金支持低收入妇女“两癌”救助项目

个人申报表

申请人基本情况

姓名

年龄

民族

户籍所在地

家庭住址

身份证号码

联系电话

家庭情况

家庭年总收入（元）

年人均纯收入（元）

家庭

人口数

关系

姓名

年龄

从事职业

配偶

长子

次子

申请救助对象类别

□低保对象□特困人员□低保边缘家庭成员□刚性支出困难家庭成员

□其他低收入人口

申报救助

病种

□宫颈癌□乳腺癌

患病程度

申请原因

申请人承诺

本人郑重声明，之前未领取过中央专项彩票公益金支持的“农村贫困母亲‘两癌’救助金”和低收入妇女“两癌”救助金。本次申报提交的证明材料都真实、有效，无任何虚假信息。如发现存在虚报冒领行为，愿负相应的法律责任，本人承担由此产生的一切后果。

承诺人（签字）：年月日

村（居）委会意见

（盖章）年月日

备注

申请人签字：

年月日