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宜兴市申请医保定点医疗机构现场评估记录表.pdf

附件3

宜兴市申请医保定点医疗机构现场评估记录表

被检查医疗机构名称:

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医疗机构地址是否与申报医疗机构地址:

1.1资料一致,营业面积是否符现场查看

合要求面积:

《执业许可证》有效

期:

查看《医疗机构执业许

《医疗机构执业许可证》的许可证号:

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